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血清學檢驗

1970年起,即開始有對捐血人所捐之血液進行HBsAg(Hepatitis B Surface Antigen;B型肝炎表面抗原)檢驗,HBsAg一開始被稱為“Australia antigen”(澳大利亞抗原)。受B型肝炎病毒感染的肝臟細胞會釋放出B型肝炎病毒表面蛋白質(surface protein)到血液中。捐血人HBsAg的檢驗,使得輸血後B型肝炎(posttransfusion hepatitis B)的發生率下降90%。 

經過多年的發展,HBsAg檢驗技術的進步使得敏感性逐漸的提高,由20 ng/ml進步到1 ng/ml,然後更進步到0.1 ng/ml。雖然如此,輸血後傳染B型肝炎病毒仍無法完全避免。由回溯追蹤HBsAg陰性轉為陽性捐血人先前所捐血品的受血者,發生急性肝炎感染可以得知,HBsAg篩檢仍有空窗期,無法偵測到所有的的感染者。
 
研究發現,有些Anti-HBc(Hepatitis B Core Antibody;B型肝炎核心抗體)陽性的捐血者會有一段時間偵測不到HBsAg或Anti-HBs(Hepatitis B Surface Antibody;B型肝炎表面抗體)。這個發現也是為何有些國家(包括美國、德國、日本)在捐血B型肝炎病毒的篩檢仍然包括Anti-HBc檢驗。另外認為Anti-HBc篩檢可以提昇血液安全的原因是:有些Anti-HBc陽性的免疫不全患者、或是已經從B型肝炎病毒感染痊癒且Anti-HBc及Anti-HBs皆為陽性的免疫不全患者,其B型肝炎病毒仍然可能復發、甚至致命。
 
HBsAg陰性且Anti-HBc陽性的的捐血人,可能仍處於終身感染B型肝炎病毒的狀態;只是B型肝炎病毒的量低到HBsAg偵測不到,但B型肝炎病毒仍然可能經由輸血傳染。這種情形一直要到聚合酵素鏈鎖反應放大DNA的技術(genomic DNA testing by PCR amplification)發展出來之後才得以確認。為了保障受血人的安全,B型肝炎病毒篩檢策略包括:1.同時檢驗HBsAg和Anti-HBc2.同時檢驗HBsAg和B型肝炎病毒 DNA3.同時檢驗HBsAg、B型肝炎病毒 DNA和Anti-HBc。
 
B型肝炎病毒核酸檢驗Hepatitis B Virus Nucleic Acid Testing)
B型肝炎病毒DNA檢驗多年來已經運用在臨床上,包括診斷及治療的追蹤等。在2005年更出現三合一(Triplex)檢驗,可以同時偵測B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、人類免疫缺乏病毒的基因。對混合血漿進行核酸檢驗及更有效率的個別檢驗(individual donations testing)也發現,越來越多的空窗期個案及OBI(Occult Hepatitis B Virus Infection;潛隱性B型肝炎感染)個案。
 
NAT(Nucleic Acid Amplification Testing;核酸擴大檢驗)檢驗陽性但HBsAg檢驗陰性者稱為NAT陽性檢出個案(NAT yield cases)。NAT陽性檢出個案中,有80~90%是OBI,其餘的個案則是空窗期感染。NAT陽性檢出個案的盛行率受到諸多因素的影響,包括:當地病毒盛行率、病毒主要基因型(dominant genotype)、檢驗方式的敏感性、首次捐血者所佔的比例等。各地捐血人NAT陽性的檢出率的資料如下:美國(有實施Anti-HBc篩檢)1 / 411,000;歐洲國家1 / 2,000 ~ 1 / 30,000;東南亞1 / 1,000 ~ 1 / 22,000。
 
基於診斷的目的,NAT陽性檢出個案捐血人,1年之內每 1~3 個月必須追蹤B型肝炎病毒DNA及血清學指標。若追蹤時出現HBsAg,則是空窗期感染導致HBsAg檢測不到;若追蹤時Anti-HBs及Anti-HBc都呈現陽性,則是第二空窗期(second window period),也就是B型肝炎病毒感染過程中,HBsAg已經偵測不到,但Anti-HBs還沒產生的期間。
 
有幾個研究顯示,B型肝炎病毒DNA甚至會呈現高低起伏的情形,且剛好介於偵測得到和偵測不到的邊緣。這項發現使得捐血人的篩檢流程(screening algorithm)變得更加複雜,因為捐血人可能前次檢驗B型肝炎病毒DNA陰性,但下次B型肝炎病毒DNA檢驗卻變成陽性,而其他血清檢驗皆呈陰性。
 
潛隱性B型肝炎感染Occult Hepatitis B Virus Infection;OBI)
一般而言,OBI是指B型肝炎病毒DNA檢驗陽性,但HBsAg檢驗陰性。OBI通常發生在Anti-HBc陽性個案,其中約有50%之Anti-HBs亦為陽性;但也有少數OBI之血清學檢驗皆為陰性,被稱為原發性OBI(Primary OBI)。在有核酸檢驗技術之前,原發性OBI與血清學檢驗空窗期感染的差別,僅在於後者在後續的追蹤檢驗時HBsAg會呈現陽性。此外,OBI也可能是Anti-HBc陰性且Anti-HBs陽性,在美國接受疫苗注射的捐血人曾有這種情形,但在東南亞及南非沒有接受過疫苗注射的捐血人也會出現這種情形。
 
在歐洲及亞洲,大多數的OBI特徵如下:年齡中位數約50歲、男性、且病毒量(viral load)< 1,000 IU/ml(病毒量中位數 25 IU/ml)。隨著OBI個案的增加與瞭解,目前已經確認許多造成OBI的機轉,但仍有些個案原因不明。造成OBI機轉的例子有:感染者雖然已經產生Anti-HBs,但仍然不足以完全清除B型肝炎病毒的複製,B型肝炎病毒發生變異使得抗體無法認識B型肝炎病毒。目前大家正努力使OBI的診斷更完善;建立完整的分類並瞭解造成OBI的機轉。其目的不僅止於研究上的價值,臨床上對於OBI捐血人的預後及輸血傳染B型肝炎病毒也是非常有必要的。
 
結語
目前對於輸血傳染B型肝炎病毒的預防,主要有賴於高敏感性的HBsAg檢驗及NAT。不久的將來,隨著B型肝炎病毒DNA檢驗敏感性的增加,未來的B型肝炎病毒DNA檢驗或許可以百分之百檢驗出DNA檢驗陰性但HBsAg檢驗陽性個案。但在NAT的敏感度進步之前,仍必須為捐血人同時進行NAT及HBsAg檢驗。此外,捐血人與輸血後傳染B型肝炎病毒在臨床上的相關性,仍需要很多努力!
摘譯者:高雄捐血中心負責醫師 曾士賓
核 稿:高雄捐血中心主任 洪啟民
 
資料來源:
Allain, J.P. and L. Cox, Challenges in hepatitis B detection among blood donors. Curr Opin Hematol, 2011. PMID: 21912252
建檔單位:台灣血液基金會    建檔者:系統管理者(R)
最新更新時間圖示 最後更新日期:2012/12/28 下午 04:19:27
上架日期時間圖示 上架日期與時間:2012/12/24 上午 09:24:00
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